Definición de pie plano

EXPLORACION CLINICA DEL PIE

En el pie plano corriente de la infancia existen frecuentes y claras tendencias familiares. A veces sin embargo, éstas no son fáciles de dilucidar.

EXAMEN CLINICO. (GENERAL)

El examen del pie debe realizarse en conjunto con todo el resto de la anatomía. En lo posible el niño debe estar desnudo. Observar el raquis y sus posibles desviaciones.

En la marcha anotar la posición de las extremidades inferiores, especialmente de las rótulas que determinan la presencia o ausencia de rotaciones de caderas. Señalar la presencia o ausencia de rotaciones de caderas. Señalar la presencia o ausencia de cojera. Relacionar la cojera con el pie. Observar también el calzado, especialmente la forma y los puntos de desgaste.

Al iniciar la marcha, el niño suele hacerlo separando las piernas para aumentar la base de sustentación y en ligera rotación externa de caderas. El peso del cuerpo cae por dentro del pie, produciéndole una pronación del pie, con caída del arco longitudinal. Con el tiempo, los pies se acercan y el aplanamiento del arco va desapareciendo espontáneamente.

En ocasiones suele existir una torsión tibial medial o interna, que hace que los pies se dispongan paralelamente o ligeramente mirando hacia dentro (el maleolo interno está ligeramente más posterior que lo normal); esta rotación tibial interna o medial suele corregirse con la edad espontáneamente.

Es frecuente un cierto grado de genu-valgo que se estima normal o fisiológico. Sin embargo, cuando es intenso puede ser una causa de pie plano. Con el niño en decúbito supino (en la camilla de exploración) se medirá el genu valgo, determinando la distancia intermaleolar.Se medirá la longitud de ambos miembros inferiores desde las espinas ilíacas hasta los maléolos.

EXAMEN CLINICO DEL PIE

El pie debe observarse:

a) en la marcha
b) en reposo con el pie colgando
c) soportando el peso del cuerpo

Nos interesa sobre todo:

a) al arco longitudinal medial
b) la posición del retropié.

El arco longitudinal medial puede estar enmascarado en los niños pequeños por un cojinete adiposo normal. Para determinar el arco longitudinal óseo habrá que palpar el tubérculo del escafoidea, tanto en reposo como en carga.

La posición de retropié (calcáneo) es generalmente en valgo (pie pronado fisiológico). A modo de orientación podemos estimar como normales los siguientes valores de valgo de calcáneo:

EDAD

HASTA
De 1 a 2 años 20 grados de valgo
De 2 a 4 años 15 grados de valgo
De 4 a 8 años 10 grados de valgo
Más de 8 años 5 grados de valgo

Es importante determinar la movilidad pasiva del pie. Especialmente la movilidad de la articulación subastragalina y la flexión dorsal del pie verdadera (bloqueando la subastragalina supinando ligeramente el pie). En el niño pequeño la dorsiflexión es de unos 10 grados. Si la movilidad está restringida es posible que exista una brevedad (acortamiento) real del tendón de Aquiles.

EXPLORACION RADIOLOGICA

La exploración radiológica es indispensable para el diagnóstico de la gran mayoría de las afecciones del pie. Es importante considerar la estructura ósea de cada uno de los componentes y las relaciones que guardan entre sí. Toda exploración radiológica se hará con el pie apoyado sobre el chasis de la radiografía soportando el peso del cuerpo. Dos proyecciones son obligatorias: anteroposterior y tareral (o perfil). En ocasiones hay que recurrir a posiciones especiales.

PROYECCION LATERAL. (fig.1)

En los niños recién nacidos sólo es visible el núcleo del astrágalo,calcáneo y cuboides de los huesos del tarso. Una línea imaginaria que pase por la mitad del astrágalo siguiendo su eje mayor, corta el cuboides por su tercio superior.En niños mayores o en el adulto en que todos los huesos son visibles en la radiografía, este eje o línea imaginaria, forma con el plano del suelo un ángulo que oscila, entre 18 y 25 grados. Otro eje que pasa por el borde inferior del calcáneo forma con el plano del suelo un ángulo entre 10 a 20 grados.

PROYECCION ANTEROPOSTERIOR. (fig.2)

El eje mayor del astrágalo forma con el calcáneo un ángulo abierto delante de 20 a 25 grados.

PIE PLANO

 

DEFINICION

Se define pie plano como aquel en el que existe una disminución del arco plantar longitudinal medial, medido clínica o radológicamente. No obstante, en muchas ocasiones, la disminución clínica de este arco longitudinal puede ser más aparente que real. En los niños pequeños, un grueso cojinete adiposo en la planta del pie da una farsa apariencia de desaparición de la bóveda plantar. Por otro lado, en el pie plano genuino existe siempre una desviación del calcáneo en valgo, por lo que este hecho suele incluirse en la definición. Es decir, pie plano es un pie que presenta un valgo de retropié que se acompaña de disminución o caída del arco plantar longitudinal medial. Es importante recordar que el grado de valgo del calcáneo y la altura del arco longitudinal medial varía con la edad. Un niño tiene más valgo de retropié al iniciar la marcha, mientras que un adulto este valgo prácticamente no existe. De la misma manera el arco plantar es más bajo en un niño que en un adulto. Por lo tanto, cuando se define el pie plano, habrá que considerar siempre la edad del enfermo.

SINONIMIA

En el pie plano ha recibido numerosas denominaciones en la literatura occidental: pie plano pie plano-laxo pie plano-insuficiente pie plano-valgo pie pronado pie plano-valgo-pronado pie en abducción pie pronado estructural pie plano hipermóvil pies planus,valgus,pronatus,abductus .

CLASIFICACION ETIOPATOGENÉTICA

Atendiendo a las causas o factores etiopatogénicos podemos clasificar al pie plano en tres grandes grupos: a) Pie plano congénito con alteraciones articulares desde el nacimiento b) Pie plano secundario a un traumatismo o a una traumatismo enfermedad (poliomielitis, artritis, parálisis celebrar, etc.) c) Pie plano de etiología desconocida.

S I N T O M A S

El niño suele ser visto por el pie plano en dos circunstancias: I) Es un hallazgo de examen de un concienzudo pediatra, II) El niño presenta molestias atribuible a sus pies.

Estas molestias suelen ser: -- Caída fácil -- Marcha en rotación interna -- dolor en los pies o piernas -- Deformidad o desgaste anormal de los zapatos -- Torpeza al caminar.

Es frecuente que la madre relate que su niño se cae con más frecuencia que lo que ocurría a otros hermanos o le ocurre a niños de su misma edad. Hay que tener presente que las caídas son frecuentes en todos los niños . Más en aquellos con pobre desarrollo del sentido del equilibrio, o en niños muy inquietos que arriesgan mucho en sus juegos. Sin embargo un examen cuidadoso eliminará estas posibilidades.

Cuando hay pie plano y éste es doloroso, una manera de evitar la sobrecarga por el borde interno es rotar las caderas hacia adentro haciendo que la línea de fuerza (peso) del cuerpo caiga sobre el borde externo del pie. Este mecanismo automático en algunos niños con pie plano suele llamar la atención de los padres y ser el motivo principal de consulta El dolor es un síntoma muy variable: a) porque no existe en muchos pies planos, b) porque el niño elimina o amortigua el dolor con la marcha en rotación interna, c) porque el niño utiliza la palabra dolor como síntoma para atraer la atención de los padres. El dolor verdadero del pie plano se refiere a la planta del pie o a la pantorrilla. Está en relación con la fatiga muscular de los músculos excesivamente solicitados durante la marcha. Hay una relación directa y proporcional entre la distancia andada y la aparición del dolor.

El dolor puede originarse directamente en las articulaciones, su cápsula y en los ligamentos ricamente inervados. Con el tratamiento, uno de los primeros síntomas en desaparecer el dolor. Todo niño deforma y gasta rápidamente el calzado. Sin embargo en el pie plano es frecuente un ensanchamiento de la parte medial del zapato que los padres describen como desbocados. El examen del calzado será pues imprescindible.

SIGNOS CLINICOS

Hay que explorar toda la extremidad. En lo que se refiere al pie distinguiremos principalmente:

Aplanamiento del arco longitudinal medial -- Valgo del calcáneo -- Acortamiento del tendón de Aquiles -- Genu Valgo

Dado el desplazamiento que sufre el astrágalo al aplanarse la bóveda plantar, el calcáneo gira simultáneamente hacia fuera (valgo). Lo corriente será pues encontrar el aplanamiento y el valgo del retropié simultáneamente.

EL APLANAMIENTO O CAIDA DEL ARCO PLANTAR

Se debe observar tanto con el pie en reposo como en carga. Recodemos que en los niños menores, la planta del pie, especialmente por su borde medial, está cubierta de un grueso cojinete adiposo que enmascara la bóveda plantar. En estos niños se observará en el borde medial. El tubérculo del escafoides, la cabeza del primer metatarso hacia delante y polo inferior del calcáneo hacia atrás. Estos tres puntos nos darán la dimensión real de la caída del arco plantar mucho más fidedignamente que la simple inspección o la visión en el podoscopio.

EL VALGO DE RETROPIE

Es también un valor variable en función de la edad. Es más fácil de medir que el aplanamiento de bóveda plantar. Levantando el borde interno del pie observaremos la corrección del valgo del retropié hasta la posición neutra.

EL ACORTAMIENTO DEL TENDON DE AQUILES

Está presente en muchos niños mayores con persistente pie plano. La posición en valgo del calcáneo asciende la inserción inferior del tríceps sural; el tendón de Aquiles resulta proporcionalmente más corto. Este acortamiento mantiene a su vez el valgo y agrava o impide la corrección del pie plano, produciéndole un verdadero círculo vicioso. La exploración de la flexión dorsal del pie dará la cuantía del acortamiento del tendón de Aquiles.

EL GENU-VALGO

En grado moderado es fisiológico en los niños hasta la segunda infancia. Se corrige espontáneamente. En muchos adultos, especialmente mujeres, persisten unos 10 - 15 grados de genu valgo estimado como normal. Un valgo más que moderado desplaza la línea de peso de la extremidad por dentro del borde medial del pie, sobrecargado el arco longitudinal del pie. Se trata de un pie plano secundario al genu valgo. Es el caso más frecuente. Sin embargo en otros casos ocurre lo contrario, es decir, un pie plano produce un desplazamiento hacia fuera de la pierna (genu valgo). El tratamiento de este genu valgo secundario deberá ejercerse en el pie y no en la rodilla. Sin embargo en la práctica no es fácil distinguir una situación de la otra.

EXPLORACION CON PODOSCOPIO Y PEDIGRAFIA O FOTOPODOGRAMA

La pedigrafía es un método útil, fácil de realizar, que nos permite tener una impresión de la huella plantar. Ayuda en el diagnóstico y nos sirve de control de la evolución del pie plano. Sin embargo, como la pedigrafía, el podoscopio o el fotograma sólo exploran la planta del pie plano por estos métodos exclusivamente. La planta del pie puede dar una huella de falso pie plano cuando el arco longitudinal tiene un grueso cojinete adiposo. Por ello no es de valor en los niños pequeños.

El podoscopio, y mejor la pedigrafía o el fotopodograma muestran además con gran fidelidad alteraciones cutáneas y especialmente las zonas de hiperpresión plantar de gran utilidad en el pie plano y otras alteraciones del pie.

EXPLORACION RADIOLOGICA

En la primera infancia en la proyección lateral del pie una línea que se proyecte por el eje mayor del astrágalo hacia delante deberá cortar el cuboides por su tercio superior. Cuando hay pie plano el astrágalo se verticaliza radiológicamente. En este caso la línea toca el cuboides por su tercio inferior.

En la segunda infancia, con pies radiológicamente más maduros se determinarán los ángulos de inclinación plantar del astrágalo (verticalización) y el ángulo de divergencia astrágalo-calcáneo en la proyección anteposterior. Los valores encontrados deben compararse con los valores normales para esa edad. La radiografía confirmará el diagnóstico de pie plano. Será un índice objetivo de mejoría con el tratamiento. La radiografía sólo se utiliza en caso de duda de diagnóstico o cuando la evolución del pie plano es satisfactoria. Hay que evitar la exposición innecesaria de rayos x en un niño en crecimiento.