DEFINICIÓN Y TRATAMIENTO DEL PIE PREANDANTE

PIE PREANDANTE PIE ZAMBO O PIE BOT

DEFINICION

El pie zambo o pié bot es una afección congénita que se caracteriza por la deformidad irreductible que presenta el pie en equino varo y supinación.

Es una de las afecciones esqueléticas congénitas más comunes, sólo comparada con la luxación congénita de cadera. La frecuencia varía según los autores entre un 1 a un 4% nacidos vivos. Es cuatro o cinco veces más frecuente en los niños que en las niñas. La gran mayoría se afectan ambos pies. Hay una clara tendencia hereditaria. Si en un miembro de la familia (un niño se presenta con un pie zambo, el futuro hermano tiene 10 a 20 veces más posibilidades de presentar a su vez pie zambo.

ETIOLOGIA

Prácticamente nada se sabe sobre la o las causas del pie zambo congénito. Ni siquiera se conoce bien donde reside la lesión principal. En ocasiones es difícil saber que lesión es primitiva y cuál es consecuencia de la anterior. Se supone que la lesión más importante se encuentra a nivel de la articulación astragaloescafoidea. El escafoides ha virado hacia medial, articulando casi con el cuello del astrágalo. Hay una verdadera subluxación de esta articulación. A su vez el astrágalo se ha desplazado hacia fuera (lateral) y hacia arriba, perdiendo la verticalización tan característica en el pie plano (aumenta la flexión dorsal del astrágalo). El calcáneo se encuentra intensamente desviado en varo y en flexión plantar (equino). Estas deformidades tienen diferentes grados. En algunos casos los pies se pueden reducir manualmente y a la mayoría de los defectos anatómicos corregirse pasivamente. Sin embargo esto es excepcional. Si el pie zambo no se trata, evoluciona hacia el empeoramiento. Se agregan rápidamente deformidades óseas irreversibles.

CUADRO CLINICO

Las deformidades del pie zambo son muy notorias:

Varo de Retropié

Equino

Supinación

Aducción

Cavo

En ocasiones suele encontrase rotación medial de la tibia lo que agrava la deformidad en aducción. El diagnóstico se establece de inmediato en el momento del parto. Sin embrago interesa diferenciarlo del pie postular en rotación interna que recuerda la posici´on fetal del niño en el útero de la madre. Esta posición en rotación medial se corrige manualmente. El pie es blando y no ofrece resistencia a la manipulación. Si se estimulan los músculos evertores del pie (peroneos) el pie retorna a línea media y la deformidad en rotación interna desaparece. Estos pies no necesitan tratamiento. Debe diferenciarse el pie zambo del metatarso aducto o varo. El metatarso aducto afecta tan solo al antepié. A nivel de las articulaciones tarso-metatarsianas se produce una desviación coordinada de todo el metatarso hacia la línea media. No hay alteraciones de retropié, ni existe la supinación característica del pie zambo.

RADIOLOGIA

La radiografía permite apreciar exactamente la cuantía de los desplazamientos óseos. El ángulo astrágalo-calcáneo en la proyección frontal ha desaparecido (ambos huesos están paralelos). En la proyección lateral el astrágalo está horizontalizado. El retropié (calcáneo) en equino, y todo el pie supinado.

TRATAMIENTO

Lo más importante es iniciar el tratamiento desde el mismo día del nacimiento.

Tratamiento conservador:

Manipulaciones

Férulas

Vendajes

Yesos correctores

Calzado en alternancia con los tratamientos anteriores

Tratamiento quirúrgico:

Liberación de partes blandas

Intervenciones óseas:

Osteotomías artrodesis

TRATAMIENTO CONSERVADOR: MANIPULACIONES

Las manipulaciones pretenden relajar las estructuras rígidas que supinan el pie (tendones tibial posterior y flexores de dedos). Por otro lado se pretende estimular la contracción activa de los evertores del pie (peroneos). Hay que estimular los extensores del pie y elongar pasivamente el tríceps para corregir el equino. Las manipulaciones sólo sirven en aquellos pies zambos muy blandos, fácilmente reducibles. Sin embargo, suelen combinarse con todos los otros tratamientos conservadores, y usarse simultáneamente.

FERULAS

La más conocida es la Denis-Browne, derivada de férulas más simples como la de Saint-Germain. La barra de Denis Browne debe ser moldeable para las acciones en pro-supinación, aparte de las rotación interna o externa de los garfios. Las férulas tienen la ventaja de su fácil colocación y la posibilidad de alternar el tratamiento con las manipulaciones. Sin embargo, la principal desventaja es la dudosa eficacia frente a los pies zambos muy duros.

VENDAJES ADHESIVOS

Método muy usado en Gran Bretaña. El pie se sujeta en la posición correcta mediante esparadrapos o equivalentes, protegiendo la delicada piel del niño para evitar dermatitis de contacto. Este método también se combina con las manipulaciones. Su eficacia es superior a las Férulas para ciertos autores ingleses.

VENDAJES ENYESADOS

Es el tratamiento de elección para la escuela americana. La colocación de yesos corrigiendo las deformidades según una metódica y muy precisa suelen dar los mejores resultados. La colocación de yeso exige cierta pericia y experiencia. Sólo debe ser realizado por el médico.

TRATAMIENTO QUIRURGICO

A pesar de un tratamiento conservador, cualquiera que sea, puede ser necesario recurrir a la cirugía: -- Como complemento del tratamiento conservador -- Por fracaso total o parcial del tratamiento conservador

El tratamiento quirúrgico puede ser:

Intervenciones sobre partes blandas (tenotomías, liberaciones, etc.)

Intervenciones óseas:Artrodesis, osteotomías.

PIE ZAMBO

CALZADO ORTOPEDICO

En ocasiones es realmente necesario usar un calzado especial para mantener la corrección conseguida, sea con los yesos sucesivos o a continuación del tratamiento quirúrgico. El calzado para el pie zambo tiene una horma llamada separadora. Si se trata de un lactante (calzado preandante) generalmente se trata con un calzado de horma separadora cuyo borde medial es curvo. Para controlar el componente equino es aconsejable que este calzado preandante esté dotado de una correa que abraza la garganta del pie y aplica el calcáneo contra el fondo y la talonera del calzado. Este calzado suele usarse también en combinación con la Férula de Denis-Browne, que posibilita controlar la tendencia al varo y la supinación Cuando el niño con pie zambo ya deambula el calzado de horma separadora tiene el borde medial recto. Suele agregarse una cuña pronadora en retropié y antepíe (cuña pronadora corrida) para contrarrestar la tendencia a la recidiva del varo y la supinación.

PIE ADUCTO LEVE

CALZADO ORTOPEDICO

En el metatarso varo primario, o como deformidad residual de un pie zambo tratado, si es un lactante, puede usarse también un calzado preandante de horma recta-neutral para controlar el medio-antepié, sin necesidad de usar correa antequino.